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 INTEGRATED CONSENT

 

IN-PERSON AND TELEMEDICINE PSYCHIATRIC CARE

TELEGALENOS, LA FE MEDICAL CLINIC, Gomez Gonzalez Medical Clinic PLLC

State of Florida

1. 1. General Consent

   I authorize Telegalenos, La Fe Medical Clinic to provide psychiatric evaluation, diagnosis, medication management, brief psychotherapy, and follow-up care, in person and/or via telemedicine, based on clinical judgment.

   I understand psychiatry is not an exact science, no guarantees are provided, and treatment plans may change. I may refuse treatment at any time.

    

   2. In-Person Care

   I authorize in-person psychiatric care at clinic-designated locations and agree to follow clinic policies and safety rules.

    

   3. Telemedicine (Florida)

   I authorize telemedicine services using secure audio and video technology in accordance with Florida law.

   I understand telemedicine limitations, possible technical issues, privacy risks, and that telemedicine is not for emergencies. I confirm I will be physically located in the State of Florida during telemedicine visits.

    

   4. Psychiatric Medications

   I authorize psychiatric medications when clinically indicated, including antidepressants, antipsychotics, mood stabilizers, stimulants, and benzodiazepines. I understand risks, benefits, side effects, and alternatives.

    

   5. Controlled Substances Agreement (DEA / Florida PDMP – E-FORCSE)

   If prescribed controlled substances, I agree to one pharmacy, no early refills, PDMP monitoring, possible drug screening, and understand violations may result in discontinuation.

    

   6. HIPAA Privacy

   I acknowledge my HIPAA rights and authorize use of my health information for treatment, payment, and healthcare operations, including telemedicine and electronic records.

    

   7. Billing & Financial Responsibility

   I authorize billing to Medicare, Medicaid, or other insurers and accept responsibility for copays, deductibles, non-covered services, and missed appointments.

    

   8. Electronic Communication

   I consent to communication via email, text messages, and electronic patient portals.

    

   9. Emergencies

   In-person care and telemedicine do not replace emergency services.
   In emergencies, I will call 911 or 988 Suicide & Crisis Lifeline.

    

   10. Patient Responsibilities

   I agree to provide accurate information, follow the treatment plan, report changes in symptoms, location, or medications, and maintain respectful behavior.

CONSENTIMIENTO INTEGRAL 

ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA PRESENCIAL Y POR TELEMEDICINA

TELEGALENOS, LA FE MEDICAL CLINIC, Gomez Gonzalez Medical Clinic PLLC

Estado de Florida

1. Consentimiento General

Autorizo a Telegalenos, La Fe Medical Clinic (“la clínica”) a realizar evaluación psiquiátrica, diagnóstico, manejo farmacológico, psicoterapia breve, educación clínica y seguimiento, de forma presencial y/o mediante telemedicina, según criterio clínico.

Entiendo que la psiquiatría no es una ciencia exacta, que no se garantizan resultados específicos y que el plan de tratamiento puede modificarse. Puedo aceptar o rechazar cualquier tratamiento en cualquier momento.

 

2. Atención Presencial

Autorizo recibir atención psiquiátrica en persona en las instalaciones designadas por la clínica.

Reconozco que:

• La atención presencial permite un examen clínico más completo.
• Existen riesgos inherentes a cualquier visita médica.
• Debo cumplir con las normas de seguridad, puntualidad y conducta clínica.

 

3. Telemedicina (Florida)

Autorizo la prestación de servicios mediante telemedicina, utilizando plataformas electrónicas seguras de audio y video, conforme a las leyes del Estado de Florida.

Entiendo que:

• La telemedicina tiene limitaciones clínicas.
• Pueden ocurrir fallas técnicas, interrupciones o problemas de calidad.
• Existen riesgos de privacidad, aunque se utilicen sistemas seguros.
• La telemedicina NO es apropiada para emergencias.

Confirmo que me encontraré físicamente en el Estado de Florida durante las visitas por telemedicina.

 

4. Medicamentos Psiquiátricos

Autorizo el uso de medicamentos psiquiátricos cuando estén clínicamente indicados, incluyendo, pero no limitado a:

• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Estabilizadores del ánimo
• Estimulantes
• Benzodiacepinas

Entiendo los riesgos, beneficios, efectos secundarios y alternativas. Me comprometo a informar todos los medicamentos, suplementos y sustancias que utilizo.

 

5. Sustancias Controladas (DEA / Florida PDMP – E-FORCSE)

Si se prescriben sustancias controladas:

• Usaré una sola farmacia
• No solicitaré reposiciones tempranas
• No compartiré, venderé ni alteraré medicamentos
• Acepto monitoreo mediante el Florida Prescription Drug Monitoring Program (E-FORCSE)
• Medicamentos perdidos o robados no serán reemplazados
• Puedo ser requerido(a) a pruebas toxicológicas
• Violaciones pueden resultar en suspensión o terminaciónde estas prescripciones

 

6. Privacidad y Confidencialidad (HIPAA)

Reconozco que he sido informado(a) de mis derechos bajo HIPAA y autorizo el uso y divulgación de mi información médica para tratamiento, pago y operaciones clínicas, incluyendo atención presencial, telemedicina y registros electrónicos.

 

7. Facturación, Medicare y Responsabilidad Financiera

Autorizo a la clínica a facturar a Medicare, Medicaid u otros seguros y a recibir pagos en mi nombre (Assignment of Benefits).

Entiendo que soy responsable de:

• Copagos y deducibles
• Servicios no cubiertos
• Citas no canceladas dentro del tiempo requerido

Reconozco que los servicios pueden ser auditados por aseguradoras o agencias gubernamentales.

 

8. Comunicación Electrónica

Autorizo comunicación clínica mediante:

• Correo electrónico
• Mensajes de texto (SMS)
• Portales electrónicos

Entiendo los riesgos de privacidad asociados a comunicaciones electrónicas.

 

9. Emergencias y Crisis

Entiendo que la atención presencial y la telemedicina NO sustituyen servicios de emergencia.

En caso de crisis o riesgo inmediato llamaré a:

• 911
• 988 Suicide & Crisis Lifeline

 

10. Responsabilidades del Paciente

Acepto:

• Proporcionar información veraz y completa
• Seguir el plan de tratamiento
• Informar cambios en síntomas, ubicación o medicación
• Mantener conducta respetuosa con el personal clínico